[이코리아] 앞으로 연명의료중단에 대한 환자의 자기결정권 행사가 쉬워진다. 보건복지부는 사전연명의료의향서 작성을 원하는 국민이 쉽게 등록할 수 있도록 등록기관과 제도 참여 의료기관을 확충해 나가기로 했다. <이코리아>는 이번 제도를 살펴보고 영국과 독일의 사례를 비교해봤다. 

환자의 자기결정권 연명의료결정제도가 시행된 지 5년, 2023년 2월 등록자 수 160만 명, 의료기관에서 연명의료중단이 이행된 건수는 26만 건에 이른다. 2021년 8월 100만 건이었던 사전연명의료의향서가 2년이 채 안되어 60% 넘게 증가했다.

사전연명의료의향서 등록 증가는 2022년 법 개정을 통해 고령층의 다수가 이용하는 요양병원 및 노인복지관에서도 의향서 작성이 가능토록 한 것을 이유로 볼 수 있다. 또한 거동이 불편하여 방문이 어려운 경우, ‘찾아가는 상담’을 신청하여 등록할 수 있도록 해, 최근에는 의향서 작성을 지원하는 치매안심센터도 늘고 있는 추세다. 복지부는 작성을 원하는 국민이 쉽게 등록할 수 있도록 등록기관과 제도 참여 의료기관을 지속 확충해 나갈 예정이다.

사전연명의료의향서를 등록하기 위해서는 복지부 지정 등록기관을 통해 충분한 설명을 듣고 환자 본인이 직접 작성해야하며, 등록된 의향서는 연명의료 정보처리시스템의 데이터베이스에 보관해야 법적 효력이 인정된다. 본인확인을 위해 신분증도 반드시 지참해야 한다.

그러나 연명의료중단 등록이 늘어가면서 이행과 관련해 환자의 의사 확인을 가족의 일치진술로 한정하기 보단 필수적으로 고려할 사항들을 나열하고 구체적, 객관적인 증거에 기초해야 한다는 의견이 나온다.

연명의료중단은 원칙적으로 의사가 환자에게 건강상태에 대해 충분히 설명하고 이를 이해한 환자의 명시적인 거부의 의사표현이 있어야 한다. 문제는 연명의료를 시행할지 여부를 판단해야 하는 상황은 대부분 임종이 임박한 경우이기 때문에 환자의 명확한 의사를 확인하기 불가능한 경우가 대부분이라는 것.

이화여자대학교 생명의료법연구소에서 발간한 ‘생명윤리정책연구’에서 구영신 변호사는 ‘연명의료중단 등에 관한 환자의 의사 추정의 판단기준과 현행법의 문제’라는 논문을 통해 “가족의 일치진술이 연명의료결정의 결정적 요건으로 규정하면서도 그것을 뒷받침하는 객관적 증거를 전혀 요구하지 않고 있다”고 지적한다.

구 변호사는 또  “다른 가족이 아무런 객관적 증거 제시 없이 배치되는 진술을 하기만 하면 가족의 일치진술을 환자의 의사로 보아 효력이 상실되는 점 등에 비춰보면, 환자의 자율성 존중이나 자기결정권 보장에 상당히 역행하는 규정으로 보인다”고 말한다.

그렇다면 해외에선 환자의 의사를 추정하는 기준과 절차를 어떻게 마련하고 있을까?

영국의 경우, 의사무능자를 위한 의사결정의 기준과 절차를 규정한 ‘정신능력법’에 따라, 대리의사결정 기준은 의사무능력 환자의 ‘최선의 이익’으로 보고 있다. 

여기서 ‘환자의 최선의 이익’은 환자의 과거와 현재의 희망과 감정, 특히 환자가 의사결정능력이 있었을 때 작성한 서면 진술, 환자가 의사결정능력이 있었다면 그 결정에 영향을 주었을 신념과 가치, 그리고 기타 고려했을 요인 등을 살펴야한다는 점에서 흔히 생각하는 최선의 이익과 그 개념이 다르다. 

독일은 ‘민법’에 성년후견인이 연명의료를 포함한 중대한 위험이 있는 의료결정에 있어 후견법원의 사전허가를 받도록 하고 있다.

사전의료지시나 환자의 추정적 의사에 대해 성년후견인과 담당의의 의견이 일치하면 후견법원의 허가가 불필요한데, 이러한 대리의사결정의 기준은 언제나 환자의 명시적 또는 추정적 의사가 기준이 되고 있다. 

사전의료지시가 없으면 현재의 생명 및 의료상황이 사전의료지시에서 정하고 있는 상황이 아닌 경우, 후견인은 피후견인의 치료의향 또는 추정의사를 판단하고 의사의 의료조치에 대해 동의하거나 거부할지 여부를 결정하고 있다.